Formularz zgłoszeniowy
Pola oznaczone * należy wypełnić

Imię:

*

Nazwisko:

*

Adres:(kod, miasto)

*

Ulica:

*

Państwo:

Afganistan Albania Algieria Andora Angola Anguilla Antiqua i Barbuda Antyle Holenderskie Arabia Saudyjska Argentyna Armenia Aruba Australia Austria Azerbejdżan Bahama Bahrajn Bangladesz Barbados Belau Belgia Belize Benin Bermudy Bhutan Białoruś Boliwia Bośnia i Hercegowina Botswana Brazylia Brunei Bułgaria Burkina Faso Burundi Chile Chiny Chorwacja Cypr Czad Czechy Dania Dominika Dominikana Dziewicze Wyspy Brytyjskie Dziewicze Wyspy St. Zjedn. Dżibuti Egipt Ekwador Erytrea Estonia Etiopia Falklandy Fidżi Finlandia Francja Gambia Grecja Gruzja Gujana Gujana Francuska Gwadelupa Gwatemala Gwinea Gwinea Bissau Gwinea Równik. Haiti Hawaje Hiszpania Holandia Honduras Indie Indonezja Irak Iran Irlandia Islandia Izrael Jamajka Japonia (Serbia i Czarnogóra) Kambodża Kanada Kanaryjskie (Wyspy) Kazachstan Kenia Kirgistan Kolumbia Kongo Rep. Demokratyczna Korea Płd. Koreańska Rep. Lud.-Dem. Kostaryka Kuba Kuwejt Liban Liberia Libia Liechtenstein Litwa Luksemburg Łotwa Macedonia Malta Maroko Meksyk Mołdawia Mongolia Nepal Niemcy Nigeria Nikaragua Norwegia Nowa Zelandia Pakistan Palestyna Panama Paragwaj Peru Polska Portugalia RPA Rosja Rumunia San Marino Senegal Seszele Singapur Słowacja Słowenia Stany Zjedn. Amer. Północnej Sudan Syria Szwajcaria Szwecja Tajlandia Tajwan Tanzania Tunezja Turcja Ukraina Urugwaj Uzbekistan Watykan Wenezuela Węgry Wielka Brytania Wietnam Włochy Zambia Zimbabwe Zjedn. Emiraty Arabskie  *

Telefon:

*

E-mail:

*

NIP:

Nazwa szkoły/instytucji (opcjonalnie):

Rezerwacja udziału w ognisku integracyjnym:

TAK NIE

Zwolnienie z opłaty rejestracyjnej (50 zł) ze względu na udział w:

konkursie festiwalu TAK NIE

Rezerwacja udziału w warsztatach Teta 23.04.05:

TAK NIE

Proszę o wystawienie faktury VAT:

TAK NIE

Dane do faktury: (kwota, nazwa, dokładny adres, NIP, lub "j.w.")

Dodatkowe informacje:

Informacje dotyczące rezerwacji noclegu

Hotel "Polonia"

nocleg:           TAK NIE
pokój zwykły 2-os. - 30 zł wysoki standard 2-os. - 115 zł wysoki standard 1-os. - 160 zł
śniadanie:        TAK NIE
porcjowane - 7 zł szwedzki stół - 15 zł

Bursa szkolna przy ZSZ nr 1

nocleg 15 zł:    TAK NIE
śniadanie 5 zł:  TAK NIE

Specjalny Ośrodek Szkolno-Wychowawczy

nocleg 20 zł:    TAK NIE
śniadanie 5 zł:  TAK NIE

Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez organizatorów Konferencji "Klucz do Mądrego Życia", moich danych osobowych zawartych w formularzu na potrzeby organizacji tejże konferencji oraz dalszych celów marketingowych organizacji (zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.97 Dz.U.133 Poz.883). TAK NIE